Therapie

Wenn Sie den Verdacht auf einen Eingeweidebruch haben, ist Ihr Hausarzt zunächst ein guter Ansprechpartner. Wenn sich der Verdacht erhärtet bzw. bestätigt, wird er sie zu einem Chirurgen überweisen.

Eine Hernienoperation ist der einzige Weg, eine Hernie zu beseitigen. Ob eine Operation für den jeweils Betroffenen notwendig ist, hängt z. B. von der Art und der Größe der Hernie, der Gefahr der Einklemmung von Bauchorganen und der körperlichen Verfassung des Betroffenen ab. Ärzte sprechen ihre Behandlungsempfehlung anhand einer sog. „Operationsindikation“ aus. Eine Indikation ist die Behandlung, die sich aus einer Diagnose ergibt. Mediziner orientieren sich dabei an Leitlinien und Klassifikationen, die es z. B. für Narbenhernien und Leistenhernien gibt.

Ihr Arzt wird mit Ihnen anhand der Ausprägung der diagnostizierten Hernie, der Alltagsbelastung (in beruflicher und sportlicher Hinsicht) und des Alters ein geeignetes Operationsverfahren besprechen.

Eine Hernienoperation kann in der Regel als geplante Operation durchgeführt werden.

Im Rahmen der Untersuchung prüft der Arzt u. a. auch, ob sich eine Vorwölbung bei einem  Bauchwandbruch wieder zurückdrücken lässt. Wenn dies gelingt, bleibt diese jedoch nur von begrenzter Dauer bestehen. Diese Behandlung stellt keine Heilung dar.

Wenn die Vorwölbung nicht zurückgedrückt werden kann oder sogar eine Einklemmung von inneren Organen vorliegt, kann eine Notfallsituation eingetreten sein, die eine sofortige Operation erforderlich macht.

Bei einer Bauchwandhernie wird der Bruchinhalt in den Bauchraum zurück verlagert, die Bruchlücke verschlossen und das Gewebe stabilisiert. Um die Bruchlücke zu verschließen, stehen zu einen, bei Bauchwandhernien bis ca. 2 cm, reine Nahttechniken zur Verfügung. Zum anderen werden heutzutage zudem Kunststoffnetze in die Bauchwand eingebracht, die diese stabilisieren oder sogar ersetzen sollen. Wissenschaftliche Daten konnten belegen, dass die Verwendung von Netzen die Gefahr eines Wiederauftretens einer Bauchwandhernie reduziert. *

Hernien können mithilfe laparoskopischer Verfahren (auch als minimalinvasive Operation oder Schlüssellochoperation bekannt) und offener Verfahren operiert werden. Bei der laparoskopischen Operation setzt der Chirurg nur wenige kleine Schnitte. Dann führt er ein feines Rohr (Trokar) mit einer Kamera (Laparoskop) in den Bauchraum ein. Ferner bringt er chirurgische Instrumente in den Bauchraum oder die Bauchdecke ein. Mit der Kamera gewinnt er auf einem Monitor Bilder vom Bauchinneren. Bei einem offenen Verfahren setzt der Chirurg einen unterschiedlich großen Schnitt im Bereich der Hernie. Im Rahmen eines Hybridverfahrens können beide Techniken kombiniert werden.

Bei allen ärztlichen Empfehlungen sind es doch letztendlich wir als Betroffene, die die Entscheidung über unsere Behandlung treffen. Um eine gute Entscheidung für sich treffen zu können, kann der Austausch mit anderen Betroffenen sehr wertvoll sein. Es besteht aber auch die Möglichkeit, sich eine zweite ärztliche Meinung einzuholen.
Nach der Operation einer Bauchwandhernie kann die Bauchwand nicht mehr maximal belastet werden. Problematisch ist, dass z. B. ein Hustenstoß den Bauchinnendruck z. B. deutlich und plötzlich auf 145 mbar erhöhen kann. Ähnlich ist es beim Niesen oder Pressen. Springen kann einen Bauchinnendruck von 230 mbar herbeiführen.

Nachfolgend soll für die verschiedenen Hernien ein kurzer Überblick über die gängige Operationsverfahren aufgezeigt werden:

Die Leistenbruchoperation:

1. Laparoskopische Operation nach der TAPP-Methode (TAPP steht für transabdominale präperitoneale Netzimplantation) oder der TEP-Methode (TEP steht für Total extraperitoneale Plastik). Bei der TAPP-Methode erfolgt die Hernienreparatur mithilfe einer Bauchspiegelung innerhalb des Bauchraums. Bei der TEP-Methode wird die Reparatur durch die die Bauchdecke durchgeführt. Für beide Verfahren gibt es jeweils Vor- und Nachteile. Einige Ärzte bevorzugen eins der beiden Verfahren.

2. offene Operation ohne Netz nach Shouldice oder Desarda: Durch einen Schnitt in der Leiste wird der Bruch freigelegt, der Bruchsack geöffnet und der Bruchinhalt in die Bauchhöhle zurückverlagert. Die Lücke wird mit benachbartem Gewebe vernäht.

3. offene Operation mit Netzeinlage (Lichtenstein, TIPP: Der Operationsablauf ähnelt den Verfahren ohne Netz. Das Einlegen eines Netzes dient dazu, dass die Bauchwand durch das Netz stabilisiert wird.

Die Schenkelhernienoperation:

Die Operation einer Schenkelhernie entspricht im Wesentlichen der einer Leistenhernie. Es wird in der Regel ein Netz zur Stabilisierung der Bauchdecke eingelegt.

Die Narbenbruchoperation:

1. Laparoskopische Operation nach der IPOM-Methode: IPOM steht für intraperitoneales.Onlay-Mesh. Bei diesem Verfahren wird innerhalb einer Bauchspiegelung das Netz von innen an die Bauchwand angetackert. Das Netz befindet sich somit im Bauchraum. Dieses Verfahren wird von den Hernienchirurgen aktuell kontrovers diskutiert.

2. Offene Operation mit der Sublay-Mesh-Technik: der offene Narbenhernienverschluss mit Einlage eines Netztes stellt das Standardverfahren dar. Der Operateur legt den Bruchsack frei und schiebt ihn wieder in die Bauchhöhle zurück. Die Verschlusstechnik hängt von der Größe des Bruches ab. Bei kleine Hernien kann eine Naht ausreichen. Bei größeren Lücken wird durch die zusätzliche Einlage eines Netzes mehr Stabilität in der Bauchwand erreicht. Die Netzeinlage erfolgt auf (Onlay) oder unterhalb (Sublay) der Bauchmuskulatur.

Bei großen Narbenbrüchen kann es notwendig sein, dass die Bauchhöhle über mehrere Wochen vorgedehnt wird. Alle 2-3 Tage wird dann Luft in den Bauchraum eingebracht. Die Anlage eines sog. Pneumoperitoneum macht es möglich, dass der Inhalt des Bruchsacks (z. B. innere Organe) leichter in die ursprüngliche Position gebracht werden können. Nach der Operation wird somit der Druck des Bauchinhaltes auf die Bauchwand vermindert.

Die Nabelhernienoperation:

1. Laparoskopische Operation: mithilfe der Bauchspiegelung verschließt de Chirurg die Lücke mit speziellen Instrumenten. Eine Netzeinlage ist möglich und erfolgt in Abhängigkeit von der Größe der Lücke, den körperlichen Gegebenheiten des Betroffenen (Übergewicht) und der beruflichen Belastung.

2. Offene Operation: die Bauchdecke wird geöffnet und der Brucksack wird über einen Schnitt freigelegt. Dann wird der Bruchsack in die Bauchhöhle zurückgeschoben und vernäht. Bei größeren Lücken kann ein Netz eingelegt werden.

Die Operation einer parastomalen Hernie:

In der Praxis ist es nicht einfach, den Zeitpunkt der Op einer parastomalen Hernie zu bestimmen. Eine problematische Beutelversorgung, Beschwerden oder eine Einklemmung können Anlass einer Op sein.

Für die parastomale Hernie gibt es anerkannte Operationsverfahren. Die Verfahren passen aber nicht für alle und jeden Betroffenen. Die Wahl des Operationsverfahrens erfolgt im Einzelfall. Die Rezidivrate liegt bei 10 – 30 %.

Für die Versorgung der parastomalen Hernie stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung, z. B. die Sublaytechnik oder die Sugarbakertechnik, in der eine Art Syphon gebildet wird. Für die Versorgung stehen auch Netze zur Verfügung, die auch laparoskopisch eingebracht werden können. Es ist unklar, welches Netz „am besten“ ist. Geprüft wird im Augenblick auch bei der Versorgung von parastomalen Hernien der Einsatz sogenannter biologischer Netze, die langfristig in das normale Körpergewebe integriert werden.

Die Therapie des Zwerchfellbruches

Menschen mit Zwerchfellbrüchen haben häufig eine sogenannte gastroösophageale Refluxerkrankung, das krankhafte Sodbrennen. Ursächlich dafür ist eine Schwächung der Muskulatur im unteren Drittel der Speiseröhre.

Im Fall einer gastroösophagealen Refluxerkrankung und/ oder einer Zwerchfellhernie erfolgt zunächst in der Regel eine medikamentöse Therapie. Diese Medikamente verhindern die Produktion von Magensäure oder binden diese (sog. Protonenpumpenhemmer/ PPi). Diese Medikamente werden zur Linderung der Symptome gegeben. Die Ursache des Rückflusses des Mageninhalts in die Speiseröhre können sie nicht verhindern. Ein Nachteil einer Dauertherapie mit PPi besteht darin, dass im Magen für die Verdauung keine Säure mehr vorhanden ist. Die Magensäure dient jedoch dazu, bestimmte Vitamine (v. a. Vitamin B12) aufzunehmen und schädliche Bakterien und Parasiten zu vernichten. Allerdings haben Studien zuletzt gezeigt, dass die langjährige Einnahme von PPi zu Nierenproblemen, Knochenentkalkung und Demenz führen kann.

Es gibt einfache Maßnahmen, die, in Abhängigkeit des Beschwerdebildes, Linderung verschaffen können. Dazu gehören z. B. der Verzicht auf späte Mahlzeiten, das Schlafen mit einem erhöhten Oberkörper und eine Gewichtsreduktion bei Übergewicht. Zu der häufigen Empfehlung, mit erhöhtem Oberkörper zu schlafen, gibt es Meinungen, dass die Refluxsymptomaik im Liegen reduziert wird. Rauchen kann zur Säurebildung beitragen, deshalb sollte darauf verzichtet werden. Aber auch der Konsum von Alkohol, fettreichen Mahlzeiten, Kaffee und Schokolade sollte reduziert werden.

Für die chirurgische Versorgung von Zwerchfellhernien und/ oder einer Refluxerkrankung gibt es verschiedene Verfahren. Das am häufigsten angewendete Verfahren ist sog. Hiatoplastik in einer Kombination mit einer sog. Fundoplicatio. Dabei wird die Lücke im Zwerchfell verschlossen. Durch eine Manschettenbildung wird erreicht, dass der Speisebrei wieder vom Magen in die Speiseröhre zurückläuft. Es gibt das Verfahren nach Nissen (360-Grad-Manschette), das Verfahren nach Toupet (270-Grad-Manschette hinter der Speiseröhre) und das Verfahren nach Dor (180-Grad-Manschette vor der Speiseröhre).

Die Methoden der Fundoplicatio können in den ersten Wochen nach der Operation zu Schluckbeschwerden, Völlegefühl und vermehrten Blähungen führen. Insbesondere Patienten mit Vollmanschetten klagen bisweilen über die Unfähigkeit zu erbrechen und Luft aufzustoßen Diese Beschwerden können leider in seltenen Fällen bestehen bleiben. Ferner können die Beschwerden zu einem späteren Zeitpunkt wieder auftreten. In diesem Fall sollten Sie sich beim Arzt vorstellen. Er wird Untersuchungen durchführen um zu klären, ob sich z. B. ein Netz verschoben hat.

Es besteht die Möglichkeit, ein Netz einzulegen, um das Zwerchfell zu stabilisieren. Ein Netz wird eingesetzt, wenn die Lücke im Zwerchfell groß ist und/ oder es sich um einen Wiederholungsbruch handelt. Für die Befestigung des Netzes wählen Chirurgen unterschiedliche Verfahren: es können Fibrinkleber oder Tacker verwendet werden. Bei robotisch-assistierten Methoden wird die Netznaht bevorzugt.

Wenn keine Refluxerkrankung besteht, sondern nur ein Zwerchfellbruch, kann in geeigneten Fällen auf die Manschettenbildung verzichtet werden. Bei der sog. Fundophrenicopexie wird der obere Magenanteil nur an die Zwerchfellunterfläche angenäht.

Bei der sog. Fundopexie oder Gastropexie wird der Magen in seine normale Position gerückt und an die vordere Bauchwand genäht. Somit kann sich der Magen nicht mehr verschieben.

Diese Eingriffe werden in der Regel mit einer Bauchspiegelung durchgeführt. In speziellen Zentren wird die Methode robotisch-assistiert angeboten. Hierbei kann über eine Steuerkonsole in höchster Präzision zitterfrei bei hochauflösender 3D-Sicht operieren werden. Dabei arbeitet der Roboter nicht autonom, sondern führt nur die Bewegungen aus, die vom Operateur vorgeben werden. Vorteile der Roboter-Operation sind die deutlich beweglicheren Instrumente mit 7 Freiheitsgraden, die daraus resultierende Präzision und geringere Schmerzen durch niedrige Drücke und weniger Bewegung der Zugänge im Hautniveau.

Beim sog. BICORN-Verfahren nach Ablaßmeier erhält der Magenfundus sein ursprünglich halbmondförmiges Aussehen zurück. BICORN steht für BI-ological CO-nservative ReconstruktioN. Damit meint Dr. Ablaßmeier eine biologische, sehr vorsichtige, erhaltende; Rekonstruktion. Bicorn in englischer Sprache heißt übersetzt „halbmondförmig“.

In einigen Kliniken wird der sog. Magnetring (LINX-Ring) zur Therapie der Refluxerkrankung angeboten. Der LINX-Ring wird laparoskopisch eingebracht.

Eine weitere Option ist die Endostim- Methode, bei der im Falle einer fehlenden Zwerchfell-Lücke zwei Elektroden im Rahmen einer Bauchspiegelung in den Übergang zum Magen eingebracht werden können. Hierüber erfolgt eine Schrittmacherstimulation zur Verbesserung der Muskulatur im unteren Speiseröhrenanteil.

Die chirurgische Versorgung von Zwerchfellhernien erfordert aufgrund der Nähe zur Hauptschlagader, der Milz und der Leber viel Erfahrung.

* Ann Surg 2004 Oct;240(4):578-83; discussion 583-5, Long-term Follow-up of a Randomized Controlled Trial of Suture Versus Mesh Repair of Incisional Hernia. Jacobus W.A. Burger, MD,* Roland W. Luijendijk, PhD, Wim C.J. HOP PhD, Jens A. Halm, MD,* Emiel G.G. Verdaasdonk, MD

*Johannes Jeekel, PhD. N Engl J Med.2000 Aug 10;343(6):392-8. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. Luijendijk RW1, Hop WC, von den Tol MP, de Lange DC, Braaksma MM, Ijzermanns JN, Boelhouwer RU, de Vries BC, Salu MK, Wereldsma JC, Bruijninckx CM, Jeekel J.